Behandelovereenkomst

Behandelovereenkomsten: 1e Volwassen en 2e kind-Jeugd

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

KIWA 20113 AGB-Code E.B. de Kruijf 90104623

AGB-Code Praktijk 90063914

RBCZ register: 1080089R SKJ 110001511

BEHANDELOVEREENKOMST

Op grond van de nieuwe Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) die per 25 mei 2018 van kracht is stel ik u graag op de hoogte

van mijn beleid in deze. Het gebruik van uw persoonlijke informatie wordt beschreven in mijn Privacy Regelement die op de website

beschikbaar is: http://www.praktijkthymos.nl.

Bij deze vragen ik expliciet toestemming te verlenen voor het gebruik van uw persoonlijke gegevens. Ik vraag u deze toestemming te

verlenen door dit behandelcontract in te vullen en te ondertekenen.

1. Het bewaren van uw gegevens dient slechts voor het gemakkelijk maken van uw inschrijving

en mogelijke vergoedingen bij de zorgverzekeraar en wordt voor geen enkel ander doel gebruikt. Indien u geen toestemming

verleent of niets doet, zullen we uw gegevens na één jaar verwijderen (nadat de behandeling gestopt is). Praktijk Thymos

gebruikt een cliëntenregistratiesysteem via Microsoft One Drive, u krijgt een beveiligde toegangscode om mee te kijken in uw

behandelplan en/of eventueel stukken te downloaden.

2. Facturen en andere zaken die onder de bewaarplicht vallen voor de Belastingdienst zal ik 7 jaar bewaren conform de regels

daaromtrent.

WGBO en Wkkgz

Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de cliënt ten opzichte van artsen, paramedici en

andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer geregeld:

a recht op informatie;

a toestemmingsvereiste voor een behandeling;

a de plicht om een cliëntendossier aan te leggen;

a recht op inzage door de cliënt in dit dossier;

a geheimhouding van cliëntgegevens.

Alle hulpverleners, aangesloten bij de Nederlandse Federatie Gezondheidszorg, zijn gehouden aan de Wkkgz. Binnen deze wet is vastgelegd

dat hulpverleners een klachtenfunctionaris moeten aanstellen en zijn aangesloten bij een door de overheid erkende geschillencommissie.

Meer informatie hierover is te lezen op: https://www.de-nfg.nl/niet-tevreden-over-je-hulpverlener.html

VOOR TOEPASSING VAN Psychosociale Therapie

IN HET KADER VAN DE WET GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)

Dit formulier dient vooraf aan de behandeling na invulling door zowel de cliënt als de therapeut te worden ondertekend. Een exemplaar

is voor de cliënt. De therapeut dient een (digitaal) exemplaar in het dossier van zijn cliënt op te bergen.

Cliëntgegevens

Achternaam Cliënt(e)

(Indien van toepassing, ook meisjesnaam vermelden!)

Voorn(a)am(en):

Roepnaam:

Paspoort of Identiteitskaart Tonen bij eerste afspraak

Geboortedatum:

Adres:

Postcode en Woonplaats:

Telefoon privé (Mobiele nummer) :

Burgerlijke staat:

Beroep:

Huisarts:

Telefoon:

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

KIWA 20113 AGB-Code E.B. de Kruijf 90104623

AGB-Code Praktijk 90063914

RBCZ register: 1080089R SKJ 110001511

Verzekering en nummer verzekering:

@mailadres:

Toestemming

Geeft U toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts

en/of verwijzer:

0 ja 0 nee

Geeft U toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts

en/of verwijzer te informeren:

0 ja 0 nee

De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling van € 80,00(euro) voor

individuele sessie van 50-60 minuten. SCHIP-Behandeling €150,00

(euro) sessie van 90 minuten en Gezins-Relatiebegeleiding €115,00

per sessie van 90 minuten. Te betalen van de consulten per bank,

binnen veertien dagen na ontvangst van een factuur. Afzeggen van

de afspraak dient minstens 1 werkdag van tevoren geschieden.

Indien dit niet gebeurt, wordt de sessie in rekening gebracht.

0 ja 0 nee

0 WMO

0 Jeugdwet

Geeft u toestemming om een cliëntendossier aan te leggen.

0 ja 0 nee

De Verwijsindex (Zorgoog Flevoland) is een digitaal contactinstrument voor professionals, betrokken bij kinderen/jeugdigen van 0 tot 23

jaar en/of hun ouders. Hoe te handelen bij zorgelijke opgroei- en opvoedsituaties, kindermishandeling en/of geweld.

De bedoeling van de Verwijsindex is om zo vroeg mogelijk hulp in de zetten en de blinde vlek te voorkomen. Praktijk Thymos is

wettelijke verplicht in het kader van uitvoering geven aan de Jeugdwet 2015 om gebruik te maken van de Verwijsindex.

1. Wat is uw hulpvraag en/of met welke klachten gaat u de behandeling aan?

………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Wat is het doel van de therapie?

………………………………………………………………………………………………………..

3. Indien er sprake is van een fysieke klacht, hoe lang heeft u deze klacht?

£ nvt

Sinds (datum): ……………………………

4. Welke artsen heeft u geraadpleegd?

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

KIWA 20113 AGB-Code E.B. de Kruijf 90104623

AGB-Code Praktijk 90063914

RBCZ register: 1080089R SKJ 110001511

£ nvt

Dr. ………………………………………………………………….. huisarts te ………………………………

Dr. ………………………………………………………………….. specialist te …………………………….

5. Indien bekend: wat is de diagnose die de huisarts / specialist heeft gesteld? £ nvt

………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Wat zijn de adviezen van uw huisarts / specialist ivm uw hulpvraag of klacht waarmee u komt?

£ nvt

………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe? £ nvt

………………………………………………………………………………………………………………………..

8. Bent u momenteel onder

£ medische behandeling

£ psychologische behandeling

£ psychiatrische behandeling

£ nee

9. Welke alternatieve / additieve therapieën heeft u voor deze klacht(en) naast de reguliere

gevolgd?

£ nvt

………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Heeft u verslaglegging van eerdere hulp/behandeling? Zo ja, van

wie………………………………………………………………………Mag ik daarvan een kopie? ja £ nee £

11. Gebruikt u medicijnen, ja £ nee £ Zo ja welke: …………………………………………………..

12. Opmerkingen / nadere informatie (eventueel onder vermelding bijlagen):

…………………………………………………………………… …………………………………………………………..

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

KIWA 20113 AGB-Code E.B. de Kruijf 90104623

AGB-Code Praktijk 90063914

RBCZ register: 1080089R SKJ 110001511

…………………………………………………………………… …………………………………………………………..

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in

het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.

Datum: …………………………………………………………. Plaats: ………………………………………………….

Handtekening therapeut Handtekening cliënt

Elsbeth de Kruijf

Algemene bepalingen behorend bij de behandelingsovereenkomst tussen de therapeut van Praktijk

Thymos en de cliënt/ de cliënten

1. Indien cliënt na het eerste kennismakingsgesprek een nieuwe datum heeft afgesproken voor een vervolggesprek, is er sprake

van een behandelingsovereenkomst. Deze behandelingsovereenkomst wordt op schrift vastgelegd.

2. De behandelingsovereenkomst is tweeledig;

De therapeut en de cliënt gaan een relatie met elkaar aan voor een bepaalde periode in de verhouding therapeut – cliënt.

De behandeling heeft betrekking heeft op de door cliënt aangedragen hulpvraag en behandeldoelen. Deze kunnen lopende

het traject worden bijgesteld, gespecificeerd.

3. De overeenkomst kan op de volgende manieren of door de volgende omstandigheden worden beëindigd:

a. Therapeut en cliënt bepalen in gezamenlijk overleg dat geen sessies meer nodig zijn;

b. Cliënt geeft aan, mondeling, schriftelijk of via email dat hij geen sessies meer wilt afspreken;

c. De therapeut geeft aan, mondeling, schriftelijk of via email, geen sessies meer te zullen geven;

d. Cliënt houdt zich herhaaldelijk niet aan de algemene bepalingen uit deze behandelingsovereenkomst of aan

afspraken die gedurende de sessies zijn gemaakt tussen cliënt en de therapeut;

e. De therapeut is van mening dat in verband met de problematiek van de cliënt en de competentie van de therapeut,

de therapeut niet bekwaam is de cliënt te begeleiden. Dit is in ieder geval aan de orde wanneer de problematiek

direct verband houdt met contra-indicaties.

4. De overeenkomst eindigt van rechtswege indien er geen sessie afgesproken is voor een termijn van langer dan drie maanden na

de laatstgehouden sessie, tenzij uitdrukkelijk anders afgesproken tussen therapeut en cliënt;

5. Bij het aangaan van de overeenkomst wordt voor een te houden sessie een bedrag per sessie afgesproken. Dit is opgenomen in

de behandelovereenkomst.

6. Toestemming van de cliënt is vereist. De cliënt beslist uiteindelijk of er wel of niet behandeld wordt, niet de zorgverlener. De

cliënt heeft het recht een behandeling of onderzoek te weigeren en gegeven toestemming weer in te trekken.

Bij ingrijpende behandelingen wordt uitdrukkelijk om de toestemming van de cliënt gevraagd. In de overige gevallen wordt ervan

uitgegaan dat de cliënt stilzwijgend toestemming geeft. Wanneer de cliënt daar om vraagt, wordt in het cliënt dossier wordt

genoteerd voor welke behandelingen of onderzoeken toestemming is verleend.

7. In aanvulling op de bepaling nummer 5 is de tijd voor sessies met twee personen anderhalf uur

De door de therapeut toegezonden factuur behoort binnen veertien dagen na datum betaald te zijn.

Bij niet betaling binnen dertig dagen is de cliënt in verzuim en mag de therapeut zonder nadere ingebrekestelling 1% rente per

maand in rekening brengen. Na dertig dagen is de therapeut gerechtigd een betalingsherinnering te sturen, waarvoor € 25,00

euro in rekening gebracht mag worden. Is binnen 14 dagen na het sturen van de betalingsherinnering de rekening nog niet

voldaan dan is de therapeut gerechtigd een incassomaatregel te treffen. De kosten van de incassomaatregel komen voor

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

KIWA 20113 AGB-Code E.B. de Kruijf 90104623

AGB-Code Praktijk 90063914

RBCZ register: 1080089R SKJ 110001511

rekening van de cliënt. Voor het treffen van betalingsmaatregelen geldt onverkort, dat dit te goeder trouw en in redelijkheid en

billijkheid moet geschieden. Overmacht aan de kant van de cliënt moet te allen tijde met de therapeut besproken kunnen

worden. De schade aan het hulpverleningsproces door niet-betaling dient zoveel als mogelijk door therapeut en cliënt begrensd

te worden.

8. Indien sprake is van het bepaalde in lid 4 wordt bij een nieuwe afspraak een nieuwe overeenkomst van kracht met mogelijk een

ander uurtarief.

9. Indien verhinderd dient een afgesproken sessie 24 uur / een werkdagen van te voren te worden afgemeld. De therapeut brengt

de kosten voor deze gemiste sessie in rekening wanneer cliënt zich niet tijdig heeft afgemeld, ongeacht de reden voor

afmelding. Dit geldt ook wanneer de cliënt om welke reden dan ook, niet komt op afgesproken tijd en dag.

10. De therapeut houdt een digitaal dossier bij van aantekeningen van de gehouden sessies en andere relevante documenten, dat

op diens verzoek door de cliënt kan worden ingezien. Tegen betaling van 10ct per pagina wordt (een deel van) het dossier

gekopieerd.

11. De therapeut houdt zich aan zijn geheimhoudingsplicht. Gegevens van de cliënt worden alleen met diens uitdrukkelijke

goedkeuring aan derden (artsen en andere therapeuten) overhandigd of medegedeeld.

12. Indien cliënt, diens huisarts of andere behandelaar een schriftelijke rapportage verlangt van het gehouden behandelingstraject

met cliënt, wordt hiervoor een factuur gestuurd aan cliënt. Deze factuur behelst maximaal een uur arbeid tegen het in de

overeenkomst met de cliënt afgesproken uurtarief.

13. Praktijk Thymos heeft het recht om verzoeken van een cliënt te weigeren. Deze heeft het recht om niet op een onredelijk verlangen

van de cliënt in te gaan. De zorgverlener laat zich bij nemen van zijn beslissingen leiden door zijn eigen deskundigheid.

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

KIWA 20113 AGB-Code E.B. de Kruijf 90104623

AGB-Code Praktijk 90063914

RBCZ register: 1080089R SKJ 110001511

14. De therapeut is aangesloten bij de beroepsvereniging van de NFG (www.de-nfg.nl). De regels van deze beroepsvereniging zijn op

de therapeut van toepassing. De cliënt kan zich met klachten over de therapeut bij deze beroepsvereniging melden (e-mailadres)

De therapeut is daarnaast geregistreerd in het HBO Register Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg (RBCZ). Zie voor het

indienen van een klacht bij het tuchtcollege (www.tcz.nu)

15. Cliënt gedraagt zich als een gast; hij/ zij houdt zich aan de regels van de gastvrouw/de therapeut. Er wordt tijdens een sessie niet

gerookt en geen alcohol gedronken. De kosten van vernieling van eigendommen van de therapeut door de cliënt, zullen op cliënt

worden verhaald. Van iedere vorm van mishandeling van de therapeut door de cliënt zal te allen tijde aangifte bij de politie

worden gedaan.

16. Praktijk Thymos is niet aansprakelijk voor eventuele nadelige gevolgen die zijn ontstaan doordat cliënt onjuiste of onvolledige

informatie heeft verstrekt, dan wel doordat cliënt voor hem bekende en beschikbare informatie aanwezig in medische dossiers

aan arts/ specialist of andere behandelaar, niet heeft verstrekt.

17. Praktijk Thymos is niet aansprakelijk voor schade die is ontstaan aan eigendommen van cliënt door parkeren op of het betreden

van het terrein aan de Zoudenbachstraat 4, 8307BK te Ens, noch voor andere schade ontstaan door betreden van de praktijk, de hal

en het gebruikmaken van het toilet.

Deze regeling behoort bij de standaard-behandelings-overeenkomst

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

Elsbeth de Kruijf – Psychosociaal therapeut

Registertherapeut NFG VPMW 8723 – AGB-codes: 90104623/90063914

RBCZ 180089R

BEHANDELOVEREENKOMST KINDER- EN JEUGD PSYCHOSOCIALE THERAPIE

Op grond van de nieuwe Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) die per 25 mei 2018 van kracht is stellen ik u graag op de

hoogte van mijn beleid in deze. Het gebruik van uw persoonlijke informatie wordt beschreven in mijn Privacy Regelement die op de

website beschikbaar is: http://www.praktijkthymos.nl

Bij deze vragen ik expliciet toestemming te verlenen voor het gebruik van uw persoonlijke gegevens. Ik vraag u deze toestemming te

verlenen door dit behandelcontract in te vullen en te ondertekenen.

1. Het bewaren van uw gegevens dient slechts voor het gemakkelijk maken van uw inschrijving

en mogelijke vergoedingen bij de zorgverzekeraar en wordt voor geen enkel ander doel gebruikt. Indien u geen toestemming

verleent of niets doet, zullen we uw gegevens na één jaar verwijderen (nadat de behandeling gestopt is). Praktijk Thymos

gebruikt het cliëntenregistratiesysteem via een externe beschermde omgeving van Microsoft One Drive, u krijgt een

toegangscode om mee te kijken in het behandelplan en om eventueel andere persoonlijke stukken te downloaden.

2. Facturen en andere zaken die onder de bewaarplicht vallen voor de Belastingdienst zal ik 7 jaar bewaren conform de regels

daaromtrent.

WGBO en Wkkgz

Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de cliënt ten opzichte van artsen, paramedici en

andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer geregeld:

a Recht op informatie;

a Toestemmingsvereiste voor een behandeling;

a De plicht om een cliëntendossier aan te leggen;

a Recht op inzage door de cliënt in dit dossier;

a Geheimhouding van cliëntgegevens.

Alle hulpverleners, aangesloten bij de Nederlandse Federatie Gezondheidszorg, zijn gehouden aan de Wkkgz. Binnen deze wet is vastgelegd

dat hulpverleners een klachtenfunctionaris moeten aanstellen en zijn aangesloten bij een door de overheid erkende geschillencommissie.

Meer informatie hierover is te lezen op: https://www.de-nfg.nl/niet-tevreden-over-je-hulpverlener.html

VOOR TOEPASSING VAN KINDER- EN JEUGD PSYCHOSOCIALE THERAPIE

IN HET KADER VAN DE WET OP DE GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)

Dit formulier dient vooraf aan de behandeling na invulling door zowel de ouder(s) van het kind als de therapeut te worden ondertekend.

Een exemplaar is voor de cliënt. De therapeut dient een (digitaal) exemplaar in het dossier van zijn cliënt op te bergen.

Cliëntgegevens

Achternaam Cliënt(e)

Voorn(a)am(en):

Roepnaam:

Adres:

Postcode en Woonplaats:

Telefoon privé (Mobiele nummer) :

Paspoort Identiteitskaart Tonen bij eerste afspraak

Huisarts:

Telefoon:

Geboortedatum:

Verzekering en nummer verzekering:

@mailadres:

Huidige School:

Anders:

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

Elsbeth de Kruijf – Psychosociaal therapeut

Registertherapeut NFG VPMW 8723 – AGB-codes: 90104623/90063914

RBCZ 180089R

• De therapeut wordt betaald door de ouders, maar werkt in dienst van het belang van het kind en

volgens de rechten van het kind. Dit houdt in dat inhoudelijke informatie vanuit de therapie alleen

naar voren wordt gebracht na toestemming van het kind. Het kind is de cliënt.

Een kind-sessie duurt maximaal 50-60 minuten. Oudergesprekken waarin afstemming plaatsvindt met

de ouders, maken deel uit van de behandeling/sessie

• Indien nodig en in het belang van de behandeling, kan er informatie bij de huisarts/specialist/school

worden ingewonnen en eventueel kan gedurende de behandeling, of achteraf, verslag worden gedaan

aan de huisarts/specialist/school. Dit gebeurt alleen na overleg met en met verkregen toestemming

van de cliënt of ouders/gezaghebbenden.

• De sessies kunnen, ten behoeve van de therapie, op video worden opgenomen. De opnamen blijven

eigendom van de therapeut en kunnen worden gebruikt voor intervisie/supervisie.

• In het geval van intervisie en collegiaal overleg kan zonder toestemming, maar zonder naam en

toenaam, de cliënt worden besproken.

De Verwijsindex (Zorgoog Flevoland) is een digitaal contactinstrument voor professionals, betrokken bij kinderen/jeugdigen van 0 tot 23

jaar en/of hun ouders. Hoe te handelen bij zorgelijke opgroei- en opvoedsituaties, kindermishandeling en/of geweld.

De bedoeling van de Verwijsindex is om zo vroeg mogelijk hulp in de zetten en de blinde vlek te voorkomen. Praktijk Thymos is

wettelijke verplicht in het kader van uitvoering geven aan de Jeugdwet 2015 om gebruik te maken van de Verwijsindex.

Toestemming

Geeft U toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts

en/of verwijzer:

0 ja 0 nee

Geeft U toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts

en/of verwijzer te informeren:

0 ja 0 nee

De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling van € 80,00(euro) voor

individuele sessie van 50-60 minuten. SCHIP-Behandeling €150,00

(euro) sessie van 90 minuten en Gezins-Relatiebegeleiding €115,00

per sessie van 90 minuten. Te betalen van de consulten per bank,

binnen veertien dagen na ontvangst van een factuur. Afzeggen van

de afspraak dient minstens 1 werkdag van tevoren geschieden.

Indien dit niet gebeurt, wordt de sessie in rekening gebracht.

0 ja 0 nee

0 Financiering gemeente

Jeugdwet

Geeft u toestemming om een cliëntendossier aan te leggen

0 ja 0 nee

1. Wat is de hulpvraag en/of met welke klachten wordt de behandeling aangegaan?

………………………………………………………………………………………………………………………..

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

Elsbeth de Kruijf – Psychosociaal therapeut

Registertherapeut NFG VPMW 8723 – AGB-codes: 90104623/90063914

RBCZ 180089R

2. Wat is het doel van de therapie?

………………………………………………………………………………………………………..

3. Indien er sprake is van een fysieke klacht, hoe lang is deze klacht er?

£ nvt

Sinds (datum): ……………………………

4. Welke artsen heeft u geraadpleegd?

£ nvt

Dr. ………………………………………………………………….. huisarts te ………………………………

Dr. ………………………………………………………………….. specialist te …………………………….

5. Indien bekend: wat is de diagnose die de huisarts / specialist heeft gesteld?

£ nvt

………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Wat zijn de adviezen van uw huisarts / specialist ivm de hulpvraag of klacht waarmee u komt?

£ nvt

………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe? £ nvt

………………………………………………………………………………………………………………………..

8. Is uw kind, bent u als jongere momenteel onder

£ medische behandeling

£ psychologische behandeling

£ psychiatrische behandeling

£ nee

9. Welke alternatieve/ additieve therapieën is er voor deze klacht(en) naast de reguliere gevolgd?

£ nvt

………………………………………………………………………………………………………………………..

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

Elsbeth de Kruijf – Psychosociaal therapeut

Registertherapeut NFG VPMW 8723 – AGB-codes: 90104623/90063914

RBCZ 180089R

10. Gebruik medicijnen, ja £ nee £ Zo ja welke: ……………………………………………………….

11. Heeft u verslaglegging van eerdere hulp/behandeling? Zo ja, van

wie………………………………………………………………………Mag ik daarvan een kopie? ja £ nee £

12. Andere hulpverlening betrokken in uw gezin? ja £ nee £ Zo ja

welke………………………………………………………………………………………………….

13. Opmerkingen/ nadere informatie (eventueel onder vermelding bijlagen):

…………………………………………………………………… …………………………………………………………..

U bent als ouder(s)/gezaghebbende(n) bekend met de werkwijze van de Psychosociale Therapie en geeft toestemming voor

het verlenen van therapie aan hun zoon/dochter.

0 Ja ………………………………..0 Nee

U verstrekt als ouder(s)/gezaghebbende(n) aan de therapeut alle voor de behandeling van belang zijnde informatie, zoals

aanwezig in het medisch dossier van huisarts/ specialist of andere behandelaars van het aangemelde kind.

0 Ja ……………………………. 0 Nee

U gaat als ouder(s)/gezaghebbende(n) akkoord met de tariefstelling van € 80,00 (euro) per kind sessie, evenals € 80,00

(euro) voor het oudergesprek. Afzeggen van de afspraak dient minstens 1 werkdag van tevoren geschieden. Indien dit niet

gebeurt, wordt de sessie in rekening gebracht.

0 Ja ……………………………. 0 Nee

De therapeut is gehouden aan de wettelijke regel dat voor kinderen onder de 16 jaar beide ouders (indien zij beiden het ouderlijk gezag

hebben) akkoord moeten gaan met de therapie. In het geval van ondertekening door één van de gezaghebbende ouders, draagt deze er

zorg voor dat de andere gezaghebbende ouder wordt geïnformeerd over de therapie en hier zijn/haar toestemming voor geeft door

ondertekening van de behandelovereenkomst. Hij/zij gaat ermee akkoord dat, indien de andere ouder op enige wijze bezwaren maakt

tegen de therapie of anderszins, hij/zij de consequenties daarvan op zich neemt. De therapeut kan hier niet verantwoordelijk voor worden

gehouden.

De therapeut start niet eerder voordat de toestemming-handtekeningen binnen zijn.

Achternaam gezaghebbende 1: ………………………………………………………………………………………………………

Voorletters: ………………………………………………………………………………………………………

Geslacht: 0 man 0 vrouw

Geboortedatum: …………….. / …………… / …………… geboren te: ………………………………………

Burgerlijke staat: ……………………………………………. beroep: …………………………………………..

BSN …………………………………

Adres: ………………………………………………………………………………………………………

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

Elsbeth de Kruijf – Psychosociaal therapeut

Registertherapeut NFG VPMW 8723 – AGB-codes: 90104623/90063914

RBCZ 180089R

Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………………………………………………

Telefoon: thuis: ………………………………………. werkplek: ……………………………………..

mobiel ………………………………………

E- mailadres: ………………………..……………………………

Heeft u het ouderlijk gezag? 0 Ja …………….. 0 Nee

Aldus naar waarheid ingevuld

Datum: ……………………………………………………………………..… Plaats: ………………………………………………………..

Handtekening gezaghebbende 1 ……………………………… ………………………………………………………………..

Naam Therapeut: Elsbeth de Kruijf

Handtekening Therapeut …………………………………………….

Achternaam gezaghebbende 2: …………………………………………………………………………………………….

Voorletters: …………………………………………………………………………………………….

Geslacht: ? man ? vrouw

Geboortedatum: …………… / ………….. /………….. geboren te: …………………………………

Burgerlijke staat: ……………………………………….. beroep: ……………………………………..

BSN …………………………………

Adres: …………………………………………………………………………………………….

Postcode en woonplaats: …………………………………………………………………………………………….

Telefoon: thuis: ………………………………….. werkplek: ………………………………..

mobiel ………………………………………

E- mailadres: ……………………… ……………………………

Heeft u het ouderlijk gezag? Ja ? Nee ?

Behandelovereenkomst Praktijk Thymos

Model conform de WGBO-normen

Btw vrijgesteld

KvK nummer 69491593

Elsbeth de Kruijf – Psychosociaal therapeut

Registertherapeut NFG VPMW 8723 – AGB-codes: 90104623/90063914

RBCZ 180089R

Aldus naar waarheid ingevuld

Datum: …………………………………………………………….. … Plaats: …………………………………………………

Handtekening gezaghebbende 2

………………………………………………………….. ……………………..

Naam Therapeut: Elsbeth de Kruijf

Handtekening Therapeut …………………………………………….

Algemene bepalingen behorend bij de behandelingsovereenkomst tussen de therapeut van

Praktijk Thymos en de cliënt/ de cliënten